Με την 717 θα είχε αποφευχθεί η τραγωδία
Αρχικά ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ διαπίστωσε πως το πόρισμα διαπίστωσε πως η σύμβαση 717 θα έπρεπε να έχει ολοκληρωθεί το 2016 και αν είχαν μπει τα συστήματα ασφαλείας που εκείνη υπαγόρευε, πιθανότατα θα απέτρεπαν το δυστύχημα
Για μεγάλο λάθος χειρισμό εκ μέρους του σταθμάρχη Λάρισας, Βασίλη Σαμαρά, έκανε λόγο ο προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων του ΕΟΔΑΣΑΑΜ Κώστας Καπετανίδης κατά την παρουσίαση του πορίσματος για την τραγωδία στα Τέμπη εξηγώντας ότι αυτό οφείλεται:
– στη συναισθηματική φόρτισή του επειδή είχε κάνει το ίδιο λάθος (σ.σ. να βάλει τρένο σε λάθος γραμμή) με αυτό που οδήγησε στο δυστύχημα των Τεμπών.
– στον μεγάλο αριθμό επικοινωνιών – 90 σύντομες συνομιλίες σε σύνολο 60 λεπτών – σε συνδυασμό με τη λάθος θέση εργασίας καθώς οι συσκευές επικοινωνίας ήταν στα δεξιά τους και τα λαμπάκια στον πίνακα που θα του έδειχναν το λάθος ήταν στα αριστερά
– στην περίεργη εκείνη ημέρα καθώς υπήρχαν βλάβες και συνεχόμενες καθυστερήσεις
Όπως είπε ο κ. Καπετανίδης η σύγκρουση έγινε γιατί έβαλαν τα δύο τρένα στην ίδια γραμμή παρά του ότι υπήρχε διπλή γραμμή. Ο σταθμάρχης Λάρισας όπως αποδείχθηκε δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη χάραξη πορείας κατά λάθος. Όταν τοποθέτησε χειροκίνητα τις αλλαγές άφησε κατά λάθος την αλλαγή 118 στη διαγώνιο.
Ωραία, αυτός ήταν ο ένοχος, αλλά δεν το ήθελε όμως. Για να μην το πληρώσουμε, πρέπει να διορθώσουμε τα λάθη. Το πρώτο που είδαμε ήταν ότι εκείνη η μέρα ήταν πολύ περίεργη, είχαν γίνει πολλά γεγονότα, υπήρχαν βλάβες και συνεχόμενες καθυστερήσεις δρομολογίων. Βλάβες και πριν και μετά τη Λάρισα, για μεγάλο διάστημα η διπλή γραμμή είχε γίνει μονή λόγων ζημιών συνέχισε ο κ. Καπετανίδης.
Παράλληλα, ο άνθρωπος αυτός είχε να αντιμετωπίσει μεγάλο αριθμό επικοινωνιών – 90 συνομιλίες σύντομες σε 60 λεπτά. Ένα άλλο θέμα ήταν η θέση εργασίας. Καθόταν σε ένα πάνελ μπροστά και οι ενέργειες επικοινωνίας ήταν στα δεξιά του. Όταν έπρεπε να λειτουργήσει, λογικό ήταν να μη βλέπει τον πίνακα ελέγχου. Η δικλείδα ασφαλείας, τα δύο λαμπάκια, ήταν στην αριστερή πλευρά του πίνακα ελέγχου. Αν μιλάς συνεχώς δεξιά, δεν θα τα δεις στο άκρο αριστερά πρόσθεσε το στέλεχος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ.
Σημείωσε επίσης ότι ο σταθμάρχης Λάρισας τη μοιραία ημέρα είχε συναισθηματική φόρτιση για λάθος που είχε κάνει με τον ίδιο τρόπο. Αφορούσε το δρομολόγιο 2597 Θεσσαλονίκη-Λάρισα. Το λάθος αντιλήφθηκε ο μηχανοδηγός του τρένου και ο σταθμάρχης αναγκάστηκε να πάει το τρένο πίσω. Είχε πολύ το νου του εκεί και αν έπρεπε να το αναφέρει.
Αναφερόμενος στη συνέχεια στον μηχανοδηγό του επιβατικού τρένου είπε ότι «η εντολή αναχώρησης του σταθμάρχη ήταν σωστή. Ακούγοντας τον ο μηχανοδηγός δεν έπρεπε να αλλάξει πορεία. Ο οδηγός, όμως, βάσει του Γενικού Κανονισμού Λειτουργίας, έπρεπε να επαναλάβει την εντολή, αλλά έφυγε με ένα ευχαριστώ. Έφτασε στη διαγώνιο 118, βρήκε τα κλειδιά στη διαγώνιο και όχι ευθεία. Ούτε εκεί σταμάτησε και αυτό είναι ένα μυστήριο. Βάσει του Γενικού Κανονισμού Λειτουργίας, έπρεπε να σταματήσει και να ρωτήσει τον σταθμάρχη».
Ο κ. Καπετανίδης αναφέρθηκε και σε άλλους παράγοντες που συνέβαλαν στο δυστύχημα των Τεμπών όπως η διαχρονική έλλειψη προσωπικού από το 2010. Όπως τόνισε κατά μέσο όρο στην ΕΕ, υπάρχουν δύο εργαζόμενοι ανά χιλιόμετρο γραμμής. Στην Ελλάδα το 2020 υπήρχαν 0,5 εργαζόμενοι, ανά χιλιόμετρο γραμμής.
Παράλληλα υπήρχε έλλειψη χρηματοδότησης και άρα δυσκολία στην προληπτική συντήρηση με αποτέλεσμα να υπάρχουν πολλά προβλήματα.
Ρόλο έπαιξε, επίσης, και η διαχείριση των ικανοτήτων των σταθμαρχών που δεν ήταν στο επίπεδο ώστε να παίρνουν πιστοποιητικό για να λειτουργούν με ασφάλεια.
Πυρόσφαιρα από άγνωστο καύσιμο- Όχι από έλαια σιλικόνης
Στο θέμα της πυρόσφαιρας, ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ κατέληξε στο πόρισμα του πως τα θύματα που πέθαναν από τη φωτιά είναι 5 ως 7.
Βάσει των παρατηρήσεών μας, δεν υπάρχει ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού προκαλεσε τον σχηματισμό και την επέκταση της πυρόσφαιρας. Προσομοιώσεις και εκθέσεις υποδεικνύουν πιθανή ύπαρξη άγνωστου καυσίμου στο δυστύχημα είπαν οι ερευνητές.
Κατόπιν ερώτησης για διευκρίνιση, οι ερευνητές είπαν πως έλαβαν υπόψη τους όλα τα δεδομένα, συνέκριναν τα στοιχεία και θεωρούν εξαιρετικά απίθανο τα έλαια σιλικόνης να προκάλεσαν την πυρόσφαιρα και με αυτό συμφωνούν επιπλέον αναλύσεις ειδικών που έχουμε και επαληθεύουν τα ευρήματα μας».
Αλλοιώθηκαν κρίσιμα στοιχεία
Επιπλέον στο πόρισμα του ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ διαπιστώνει πως δεν έγινε εφαρμογή επιχειρησιακής περιμέτρου καθώς και σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του ατυχήματος. Υπήρξε απώλεια πληροφοριών απαραίτητων για την κατανοηση των αιτών και των παραγόντων του ατυχήματος συμπληρώνει.
Η αυτοψία του τόπου του δυστυχήματος δεν έγινε με τον τρόπο που έπρεπε ώστε να προσδιορίσουμε κατόπιν αυτού το καύσιμο που προξένησε την πυροσφαιρα. Έγιναν προσομοιώσεις ωστόσο και το μόνο που μπορούμε με σιγουριά να πούμε είναι αυτό που επίσημα μεταφερόταν στο τρένο και οι γραμμές του τρένου δεν μπορούν να δικαιολογήσουν την πυρόσφαιρα» είπαν οι ερευνητές στην παρουσίαση.
Συνεχίζοντας, ο οργανισμός εκδίδει μέσω του πορίσματος επείγουσα σύσταση ασφάλειας με σκοπό να αντιμετωπιστεί ο συνδυασμένος κίνδυνος της κακής μεθοδολογίας των επικοινωνιών και την χρήση ανοιχτού συστήματος επικοινωνίας.
Σήμερα εκδίδονται 17 νέες συστάσεις ασφαλείας για όλο τον τομέα υπό την εποπτεία της ΡΑΣ. Πολλές από αυτές υπερβαίνουν τις αρμόδιοτητες και τις εξουσίες μεμονωμένων οργανισμών σημείωσαν οι ερευνητές.